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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf

der folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*): _______________________________

 

Bestellt am (*) erhalten am (*): _______________________________

Name des/der Verbraucher(s): _______________________________

Anschrift des/der Verbraucher(s) _______________________________

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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier) _______________________________

Datum

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